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诊室里，一位患儿母亲拿出手机给医生看，里面是一段自己孩子的视频，虽然画面不是很清楚，但却无法掩盖里面一个胖胖的小男孩儿言语和动作间的可爱。 视频里的妈妈问：“宝宝你要去哪啊？” 小男孩儿一字一顿地回答说：“灰——机——场。” “去飞机场干什么啊？” “接——爸——爸——去。” “想爸爸了吗？” “想……” “哪里想了？” 小男孩儿略迟疑：“肚——子——想——了。” 妈妈开心地笑了：“那是心想了。” “哦，心想了！” 诊室里的人都被视频里的小男孩儿萌翻了，不过妈妈却略带愁容，“大夫，您别看我儿子白天这么活泼，到了晚上就让人发愁了，他天天张着嘴睡觉，打呼噜，在床上滚来滚去的，而且经常感冒，动不动就是鼻子堵，流鼻涕，前些天还得过中耳炎。还有，您别看他都已经5岁了，还经常尿床，有时候中午在幼儿园午休也会尿床，就因为这个毛病，还在儿科治疗过呢。”说完，孩子母亲又连忙在手机里调出一段录音给医生，“大夫，您刚看的是孩子白天的视频，我再给您看个孩子晚上睡觉时候的视频。”画面里，小男孩仰着身子，张着嘴，鼾声如雷，如果光听录音，很容易会被认为是个40岁胖男人的鼾声，谁能想到这是个只有5岁孩子的呼噜声呢？孩子母亲回忆孩子从两三岁起晚上睡觉就爱打呼噜，最近呼噜声越来越大，吵得她根本没法睡觉，刚开始她和丈夫都没把这事放在心上，都觉得这是孩子睡得香的表现，她还录了一段孩子打呼噜的视频发到朋友圈，当作趣事与朋友分享。可现在，孩子鼾声越来越大，尿床的问题也没随着年龄的增长而缓解，反而愈演愈烈，他们担心持续这样下去，孩子会“出问题”。 案例揭秘 根据孩子家长的描述，医生建议给孩子做个鼻内窥镜的检查。鼻内窥镜经中鼻甲下方进入，通过显示屏可以详细观察到鼻咽腔、腺样体以及咽鼓管咽口的情况。报告显示：双侧下鼻甲大，鼻道内可见大量分泌物附着；腺样体组织增生，阻塞后鼻孔，占后鼻孔3/4，腺体扩展到鼻腔后端，挤压咽鼓管咽口。初步诊断：鼻炎、腺样体肥大、遗尿症。 为了明确孩子夜间是否缺氧，医生建议再做睡眠监测检查，但因为个人原因，孩子母亲希望先治疗，暂时不接受检查。最后，考虑孩子口服汤药较抵触，医生给孩子开了两周以熏鼻和点鼻为主的外用中药，孩子母亲听说孩子这次可以不用吃中药了，非常高兴。此外，医生还给了以下建议：①日常的饮食中减少甜食及冷饮的摄入；②调整睡姿，在睡觉的时候尽量让孩子侧睡；③帮助孩子养成白天闭口呼吸的习惯。 两周后，患儿来复查，其家长非常开心，表示孩子最近一周鼾声明显减轻，鼻涕也较治疗前明显减少。做了基础的无创检查后，医生调整了中药处方，嘱咐再用药2周后复查。第二次复查，医生除调整用药外，还说可以不用熏鼻了，每天坚持滴鼻治疗即可。经过3个月的治疗，患儿晚上睡觉的时候鼾声明显减少，侧卧基本无鼾声，偶尔才有张口呼吸，夜间睡眠也较治疗前安稳，感冒次数明显减少，不像以前一样经常鼻塞、流鼻涕了，而最让患儿家长开心和惊讶的是，治疗后孩子尿床的毛病也没有了。复查鼻内窥镜的结果也令人欣喜：腺样体占后鼻孔1/2，较治疗前明显缩小了。 专业解读 睡觉打呼噜，在许多家长看来是孩子睡得香的表现。偶尔如此，或是由于睡眠姿势不好，或是孩子感冒发烧期间短暂出现，并无大碍。可是如果孩子经常打呼噜，甚至睡觉时会突然出现憋气或呼吸中断，就需要引起家长的注意了。小儿睡觉打呼噜未必是“睡得香”，有可能是患有儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，中医又称“小儿鼾症”。随着睡眠医学的发展以及人们健康意识和素养的提高，越来越多的家长认识到孩子打鼾的潜在危险。作为儿童时期的常见疾病，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病率是1.2%～5.7%，在亚洲小学生中的发病率高达7.9%，而腺样体肥大是引起这种综合征的主要因素。 腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与咽后壁处，形状像半个剥了皮的橘子，自出生后随着年龄增长而有所长大，两岁后增殖旺盛，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大是腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，好发年龄为2~7岁，该疾病可引发多种临床症状或并发症，如儿童慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎，其中最主要且危害最大的是引发儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，主要表现为睡眠打鼾、张口呼吸等症状。 儿童腺样体肥大有什么表现？众所周知，鼻咽部是呼吸的通道、发音的共鸣腔，也是鼻及鼻窦分泌物从鼻腔引流入口腔的通道，咽鼓管、中耳、乳突的引流区域。腺样体正处在这样一个重要的区域，所以肥大的腺样体可以引起耳、鼻、咽、喉及下呼吸道的症状。 （1）鼻部症状：腺样体肥大最容易引起慢性鼻塞、流涕和闭塞性鼻音。肥大的腺样体及其分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物积聚在鼻腔内不易擤出，影响鼻腔引流，常合并鼻-鼻窦炎，而出现鼻塞、流涕。鼻-鼻窦炎又可进一步刺激腺样体增生，两者相互影响。 （2）耳部症状：腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口，同时腺样体炎症波及咽鼓管黏膜，咽鼓管在阻塞和炎症存在的情况下，出现引流不畅，从而引起分泌性中耳炎，出现听力下降和耳闷胀感、耳痛等症状。 （3）咽、喉部及下呼吸道症状：鼻腔分泌物倒流刺激咽部，引起咽部不适、异物感；分泌物进一步进入气管、支气管，引起咳嗽、咳痰。
有研究表明，腺样体肥大患儿的常见症状按序排列依次为：鼻塞（100%）、打鼾（100%）、张口呼吸（98%）、流涕（98%）、咳嗽（90%）、咯痰（72%）、清嗓（69%）、咽痛（50%）、尿床（36%）、耳部症状（26%）。这10个症状出现比例在90%以上的包括：鼻塞、打鼾、张口呼吸、流涕、咳嗽，这也是腺样体肥大的主要临床症状。 腺样体肥大患儿由于鼻咽部狭窄，容易出现睡眠时通气障碍，长时间的通气不足可引起儿童晨起头痛、白天困倦；随着病情的加重，腺样体肥大还会引发儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及低氧血症；患儿还会出现全身症状，如频繁发生呼吸暂停、憋醒，可导致睡眠结构紊乱，使患儿不能进入深睡眠，而深睡眠期间是生长激素分泌的高峰期，睡眠结构紊乱会使生长激素分泌减少，导致儿童发育迟缓；呼吸暂停会造成短暂的缺氧，长此以往，会影响儿童神经系统的发育，带来智力下降和其他系统疾患。因鼻腔通气受阻而张口呼吸，长期的缺氧和张口呼吸会影响儿童面骨发育而致上颌骨变长，硬腭高拱变窄、牙齿排列不整，下颌下垂、唇厚、上唇上翘、下唇悬挂、鼻唇沟变浅、变平等一系列颅面发育异常，医学上称为腺样体面容。而腺样体面容一旦出现，即使经过治疗也很难恢复。 腺样体肥大如何诊断？腺样体位于鼻咽部，传统的检查方法是鼻咽部触诊，但由于不能准确、直观地反映腺样体大小及阻塞的程度，且小儿多难以配合，所以临床多采用鼻内窥镜、鼻咽侧位片或鼻咽部CT等检查方法。目前临床上广泛采用的内镜检查方法有鼻内镜检查、电子鼻咽镜和纤维电子鼻咽喉镜，以上检查方法均能够直观准确地反映腺样体状态。鼻内窥镜检查将腺样体阻塞后鼻孔的程度划分为4度：阻塞后鼻孔25%及以下为Ⅰ度；26%～50%为Ⅱ度；51%～75%为Ⅲ度；76%～100%为Ⅳ度。Ⅲ度以上伴有临床症状者可诊断为“腺样体肥大”。再回看病例中的小男孩，他打鼾伴有张口呼吸、睡眠不安、尿床、鼻塞、流涕，还得过中耳炎，鼻内窥镜检查也显示其腺样体组织占后鼻孔3/4，由此可诊断“儿童腺样体肥大”。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征作为腺样体肥大的首要并发症，不可忽视。临床医生建议所有的腺样体肥大儿童均应做多导睡眠监测检查，了解患儿是否存在夜间缺氧和睡眠呼吸暂停，以能尽早发现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿。 儿童遗尿，俗称尿床。很多父母会想当然地认为“小孩子尿床很正常”“尿床不是病，长大了就好了”。因此，遗尿经常被家长们低估和忽视。那么，孩子尿床真的不是病吗？ 儿童到了能够控制膀胱排尿的年龄而仍不能从夜间睡眠中醒来，发生了无意识的排尿行为，称为“遗尿症”。殊不知，儿童遗尿危害巨大，是影响儿童身心健康发育的重要因素之一。调研结果显示，在中国，人们对儿童遗尿疾病的知晓率仅为62%，只有不到50%的遗尿患儿会被带去医院就诊。其实遗尿的患病率非常高，是儿科的常见症状，多见于10岁以下的儿童，约16%的5岁儿童和10%的7岁儿童患有遗尿，甚至有2%～3%左右的患儿到18岁仍有遗尿。男孩遗尿多于女孩，但在5～6岁儿童中，女孩多于男孩，随着年龄增长，男女之比逐渐增加，到11岁左右男女之比约为2∶1。 孩子在婴幼儿时期由于高级中枢发育尚未完全，膀胱排尿功能只由简单的脊髓反射弧控制，高级中枢神经不能抑制脊髓排尿中枢，这个时期可发生遗尿，不属病态。但孩子长到3岁时，高级中枢发育渐趋完善，已经可以随时控制尿道括约肌，故不应该发生遗尿。目前，医学对于遗尿症的具体定义仍未统一。目前，国内专家共识将5岁以上的儿童持续尿床，但无明显的器质性病变，称为“遗尿症”。病例中的患儿，今年已5岁，几乎每晚发生遗尿，且已排除器质性病变，可初步诊断“遗尿症”。 孩子的尿床会和腺样体肥大有关吗？研究证实，腺样体肥大的患儿出现夜间遗尿，可能与儿童睡眠和觉醒功能迟缓以及缺氧导致的夜间血氧饱和度下降密切相关，血氧饱和度的下降还可导致肾小球滤过量增加，出现夜尿增多，也能够影响患儿的排尿神经反射弧，出现夜间遗尿。 在临床上我们发现，因睡眠打鼾前来耳鼻喉科就诊的患儿中，有部分儿童会像病例中的小男孩一样，除了打鼾，还伴有尿床。病例中的患儿通过中医治疗，不仅打鼾得到明显缓解，尿床的问题也解决了。因此，通过临床评估，我们不难得出结论，该患儿的尿床与腺样体肥大密切相关，属于继发性遗尿。 打鼾-鼻内窥镜检查-腺样体肥大-手术切除，这是许多腺样体肥大患儿的就医之路，却不是解决问题的唯一方法，更不是一劳永逸的方法。手术治疗并非小儿鼾症的根本疗法。手术后，患儿打鼾的问题可能在一段时间内得到解决，但也有部分患儿在术后不久打鼾就再次出现。 首先，未切除干净的腺样体组织可能会继续增生，照样会阻塞气道，引起打鼾；其次，如果引起腺样体肥大的原发疾病，如鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、过敏及上呼吸道炎症等问题没有得到控制，即使切除了腺样体组织，孩子仍然会打鼾；再次，人体咽喉部存在着内淋巴环，包括腺样体、扁桃体、舌根扁桃体、咽喉部淋巴滤泡等，切除腺样体后，内淋巴环会代偿性增生，也有可能阻塞气道。况且，儿童鼾症的病因和成年人最大的不同，就在于儿童是正在发育中的个体，一般10岁后腺样体就会逐渐萎缩。如果保守治疗能够控制儿童打鼾及其他并发症状，完全没有必要手术。只有反复发作、保守治疗效果差，或是患儿缺氧严重，以致影响生长发育时，才必须采用手术切除。即使切除了腺样体，也还需要认真调理，控制其周围的炎症，才能真正解决问题。 既然手术治疗不能一劳永逸，保守治疗是不是就能更好地控制疾病呢？这实际上也是一道难题。比如西医常用的保守治疗方法，即鼻喷激素，虽然能在一定程度上缓解症状，但儿童是否可以长期使用激素、疗程怎么确定、对生长发育会不会有影响、使用激素时如何解决鼻黏膜干燥等问题也困扰着家长和医生。中医方面，传统的治疗方式是给孩子服中药汤剂。一方面汤药口苦，孩子的依从性差，另一方面长期服用中药汤剂势必对孩子脾胃有影响，也会增加孩子肝肾代谢的负担。儿童鼾症的病因复杂，如何根据内治、外治相结合的方式，为每位患儿制定出具体的个性化方案，让每一位小患者都能得到最好、最有效的治疗方式，就更难上加难了。 序贯疗法在现代医学理论中为同一种药物在治疗过程中剂型的转换。中国中医科学研究院广安门医院孙书臣主任医师根据自己多年的临床经验及对治疗鼻病的经典处方用药总结后发现，大部分治疗鼻病的常用药物含有挥发油，中药的挥发油对鼻病的治疗至关重要。但是，常规的煎煮方法，会使大量的挥发油在煎煮过程中随水蒸气丢失，而作为治疗鼻腔疾患过程中不可或缺的成分，它的挥发是对药源的极大浪费。为了最大限度地发挥一剂中药的作用，同时又能将挥发油的有效成分充分利用，孙教授创建了鼻病的“中医序贯疗法”，即在对患者症状体征综合分析后，辨明其脏腑经络、八纲及病因病理，在审因施治、辨证用药的基础上，将方药按照一定的顺序，采取内外治法相结合并贯穿始终的一种治疗方法。其具体可以分为三步，即煎药的蒸汽熏鼻、蒸馏液滴鼻和汤剂口服。 中医认为，肺开窍于鼻，蒸汽熏鼻对于气血郁滞的鼻病患者有疏通经络、消滞散结的作用。从药理学角度来讲，含有挥发油的中药除了具备单纯热蒸汽疗法的好处外，还具有抗炎、抗菌、祛痰止咳之功用；收集煎药过程中含有中药挥发油的蒸馏液滴鼻，可直接作用于鼻腔及鼻咽部黏膜，收缩鼻腔血管，促进鼻黏膜的纤毛摆动，改善通气；最后取中药汤剂内服，使一剂中药最大限度发挥其治疗作用。 清代吴师机言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”一剂药三种疗法，治则不变，内外兼顾，充分体现了中医治法的整体观。“中医序贯疗法”中的三步法则在临床应用中也可根据病人、病情和季节、环境、条件的具体情况灵活使用，可将其中两两组合或选择单一方法进行治疗。一剂方药既可内服，也可以熏鼻、滴鼻，小朋友更易接受，真正实现了一对一的治疗方案，临床上治疗儿童腺样体肥大效果非常好。 |
